Prijava neželjenih dejstava za veterinarske proizvode

Ime
Prezime
E-adresa*
Stručna kvalifikacija*
Ime i adresa uključenog (odgovornog) veterinara
Prijava neželjenih dejstava
Broj tretiranih životinja
Broj životinja kod kojih se ispoljila neželjena reakcija
Vrsta/rasa, pol, starost i težina životinje*
Opis neželjenih reakcija, datum pojavljivanja i dužina trajanja simptoma*
Veterinarski lek za koji sumnjate da je uzrokovao neželjenu reakciju* (ime leka, farmaceutski oblik i jačina, doza i način primene,datum početka terapije i dužina terapije)
Razlog primene leka (indikacija)
Broj serije
Osoba koja je primenila lek
Da li je ovaj lek ranije primenjivan kod ove životinje (životinja)?
Da
Ne
Da li je bilo prethodno neželjenih reakcija na lek kod ovih životinja?
Da
Ne
Ukoliko je odgovor da, koje neželjene reakcije su ranije bile ispoljene?
Podaci o istovremeno primenjivanim lekovima, uključujući i datum primene tih lekova
Da li je primenjena terapija za neželjenu reakciju (ukoliko jeste- koji lekovi) i da li se životinja oporavila?
Imate li neko pitanje?
Dajem saglasnost da primalac može koristiti poslate podatke za potrebe praćenja i analiziranja bezbednosti proizvoda, odnosno izveštavanja o bezbednosti proizvoda.