Prijava neželjenih dejstava

Ime
Prezime
E-adresa*
Stručna kvalifikacija*
Prijava neželjenih dejstava
Starost i pol osobe koja je imala neželjeno dejstvo*
Muški
Ženski
Opis neželjenih dejstava i datum kada su se javila*
Medicinski proizvod za koji pretpostavljate da je izazvao neželjeno dejstvo* (naziv proizvoda, farmaceutski oblik i jačina, doza i način upotrebe, datum započinjanja terapije)
Broj serije
Da li ste se posavetovali sa lekarom ili farmaceutom o ovom neželjenom dejstvu? Da li ste prestali da uzimate lek? Da li se neželjeno dejstvo smanjilo i kada?*
Stanje zbog koga uzimate (zbog koga ste uzimali) ovaj lek*
Navedite sve druge lekove koje ste uzimali nedelju dana pre pojave ovog neželjenog dejstva, uključujući biljne lekove, vitamine, kontraceptivna sredstva itd.*
Navedite moguće alergije ili hronična zdravstvena stanja*
Ako ste žena, da li ste trudni ili dojite bebu?
Imate li neko pitanje?
Dajem saglasnost da primalac može koristiti poslate podatke za potrebe praćenja i analiziranja bezbednosti proizvoda, odnosno izveštavanja o bezbednosti proizvoda.